规范免责条款、明确特药清单，三大类医疗险示范条款酝酿中
示范条款是规范保险合同内容的行业示范性参考文本。9月17日，北京商报记者了解到，为保护投保人、被保险人、受益人合法权益，促进商业健康保险高质量发展，中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）在深入研究论证、广泛征求意见的基础上，首次起草了《一般商业医疗保险（短期）示范条款（草案征求意见稿）》《一般商业医疗保险（长期）示范条款（草案征求意见稿）》《城市定制型商业医疗保险示范条款（草案征求意见稿）》。
具体而言，《一般商业医疗保险（短期）示范条款（草案征求意见稿）》共有条目51个、释义24个；《一般商业医疗保险（长期）示范条款（草案征求意见稿）》共有条目59个、释义24个；《城市定制型商业医疗保险示范条款（草案征求意见稿）》共有条目36个、释义17个。
从主要内容来看，相关示范条款将明确保险合同的组成文件、提供的保障、保险金给付、保险费支付、合同内容变更以及明确说明与如实告知等其他需要关注的事项。统一规范“首次投保”“合理且必要”“确诊初次发生”“专科医生”等24个常用概念的释义。对于短期医疗保险，明确“不保证续保”要求。对于费率可调的长期医疗保险，明确费率调整的触发条件、调整时间、调整上限、调整流程以及信息披露要求。围绕医疗费用补偿的核心功能，明确住院医疗费用、门（急）诊医疗费用、特定药品费用、质子重离子医疗费用等保险责任的保障范围和赔付标准，规范等待期、免赔额、给付限额、约定的医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置方式。
消费者在投保过程中容易忽视免责条款进而引发纠纷乃至投诉。因此，相关示范条款拟定，规范责任免除条款，通过显著标识予以重点提示，鼓励保险公司减少责任免除事项；规范理赔申请材料、理赔时限等服务标准，提升理赔时效；明确“免赔额”抵扣逻辑规则，鼓励突发危、急重病情形可突破约定的医疗机构范围；明确保障计划表是条款的重要组成部分，通过标准化表格可视化展示核心保障信息，强化消费者权益保护。
此外，在特定药品费用保障方面，示范条款将明确保险公司约定的特定药品清单，需涵盖保险业协会发布的商业健康保险药品保障清单，为药品保障清单落地实施和动态调整预留衔接空间，进一步满足人民群众看病用药需求，促进保险、医疗、医药产业协同，支持生物医药新兴产业高质量发展。
近年来，我国商业医疗保险实现快速发展，覆盖人群不断扩大，保障功能日益凸显，已成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。而免责条款的制定，则为了规范保险业务活动、维护保险活动当事人合法权益。中国城市专家智库委员会常务副秘书长、浙大城市学院副教授林先平认为，未来相关示范条款正式出台，有利于推动医疗险走向规范和透明，市面上免责事项繁杂、免赔额逻辑混乱、特药保障不清、理赔标准不一的产品将减少，倒逼行业告别文字规则博弈。
“未来如果保险公司参考了示范条款，对消费者而言，有利于减少文字理解偏差，让保障范围、理赔规则、免责边界清晰可预期，减少因规则模糊导致的理赔纠纷，切实保障投保人知情权与合法权益。同时，规范免责条款、统一特药清单，杜绝隐蔽免责、随意缩减药品保障范围的乱象，实质性提升医疗险保障力度与确定性。”林先平表示。
